4月19日，山东省应急管理厅发布了《中化集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司“5·1”重大爆炸着火事故调查报告》。
2023年5月1日8时36分，鲁西化工全资子公司聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司双氧水装置发生爆炸着火事故。当日12时20分，火情全部扑灭，泄漏已封堵完毕。经调查核实，事故造成10人死亡，1人受伤。
2023年5月2日，应急管理部公众号就中化集团鲁西化工双氧水生产区发生爆炸火灾事故发布《紧急发布事故警示！》，并作出事故原因初步分析：双氧水装置工作液配置釜用于回收工作液时，吸入大量70%浓度双氧水，釜内可能存在杂质造成双氧水剧烈分解，引发配置釜超压爆炸，造成现场人员伤亡，并波及相邻企业辛醇储罐及部分管线泄漏燃烧。
2023年5月24日，应急管理部网站发布《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》，根据《重大事故查处挂牌督办办法》，国务院安委会决定对该起重大事故查处实行挂牌督办。
经调查认定，中化集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司“5·1”重大爆炸着火事故是一起因对高浓度双氧水安全风险辨识不清，管控不力，违章操作，现场人员聚集造成的重大生产安全责任事故。
事故企业的1#双氧水装置的浓品生产装置可生产50%、60%、70%三种规格双氧水。2023年4月4日至25日生产50%双氧水。从25日开始生产70%双氧水时，发现产品浓度达不到要求，26日浓品生产装置停车，排查产品不合格的原因。事故发生前，已经排查拆装了部分设备，5月1日继续进行排查。为了确定70%双氧水成品储罐中是否含油（工作液），双氧水公司副总经理杨夫东和工艺管理员范宗哲、设备管理员石金勇，于4月30日上午8时左右办理了70%双氧水成品储罐人孔打开作业票证（企业内部规定的作业审批），10时左右范宗哲与运行二班外操赵传仓通过打开的储罐人孔，发现罐内双氧水表面有浮油（工作液）。当日下午14时30分左右，杨夫东和范宗哲再次去现场查看后，确定清理浮油。下午14时57分，范宗哲电话通知运行二班调度葛令伟“人孔打开了，上面有油，已经向杨夫东部长汇报了，要求抽油”（抽油即为回收工作液），但当日下午葛令伟并未组织清理，而是于当晚21时30分许交接班时，向夜班值班调度于明浩交代了清油事项。4月30日21时30分许，于明浩根据葛令伟的交代，在交接班会议临近结束时，安排辛涛等3人负责回收浓品A罐的浮油（即工作液）。接班后，辛涛、王明琦、刘新凯按照工作要求，对氧化液、工作液、萃余液、萃取液、纯水、27.5%成品罐取样送检、现场巡查。5月1日凌晨4时前完成了第二次取样送检工作。5月1日凌晨4时26分许，辛涛、王明琦、刘新凯找了三段PE黑色塑料管（内径DN25），用两个金属短管串联后，一端套在工作液配制釜B下部的导淋管上（位于装置一层，外径DN25），另一端伸进浓品A罐人孔抽取工作液。4时49分许，启动真空泵开始回收工作液；6时34分许，停运真空泵，关闭配制釜B底部的DN25倒淋阀；6时37分许，开启真空泵。在作业前，未按企业规程要求检查、清洗、排空工作液配制釜B内的物料。6时49分许，作业人员将过路DN25硬壳PE管从接管处断开，接头留在路西，路面上DN25硬壳PE管移至路东，三人先后回到主控室吃饭，期间未停运真空泵。6时51分许，刘新凯先回到主控室，于明浩向其了解工作液回收情况，6时58分许，辛涛、王明琦回到主控室，于明浩再次向他们了解工作液回收情况。7时34分许，王明琦、刘新凯、辛涛先后离开主控室去1#装置；7时45分许，三人配合重新连好塑料管，期间于7时47分许关闭真空泵；8时16分许又开启真空泵，继续在浓品A罐抽取工作液；8时31分许，辛涛被叫去装置二层配合排查，王明琦、刘新凯继续作业。8时34分许，内操李荟在主控室发现工作液配制釜B温度上升，用对讲机通知辛涛，辛涛打开脱盐水阀门向釜内注水降温， 8时35分许，工作液配制釜B升温至55℃时报警，辛涛通过对讲机呼叫王明琦，同时从装置二层下至一层，发现配制釜B下部导淋管与软管连接处泄漏，即刻快速返回装置二层。此时，配制釜B顶部的玻璃视镜处已经开始向外高压喷溅柱状水雾，约10秒后发生爆炸（爆炸时间为北京时间8时36分32秒，DCS时间为8时37分56秒，此时工作液配制釜B温度显示68.69℃）。爆炸瞬间伴随明火、油烟、尘土腾空四散，爆炸产生的冲击波及设备碎片导致事故装置区部分设备、管线、框架等损坏，同时造成北侧聊城鲁西多元醇新材料科技有限公司中间罐区的丁醇储罐，以及丁/辛醇装置原料净化单元、中间罐区、管廊等设备设施可燃液体、可燃气体泄漏，并引发火灾，多元醇装置全线停车。此次事故造成正在事故装置现场及附近进行作业的12人，10人死亡、1人受伤（杨夫东），1人幸免于难（刘新凯）。其中，事故企业负责人、工艺、设备和维保等9名人员，正在对双氧水浓缩工艺系统存在的70%双氧水产品浓度不达标问题进行排查并办理作业审批手续；另有3名操作人员正在实施双氧水工作液回收作业。
双氧水公司安全管理机构设置情况（注：加黑框为遇难人员）
操作人员在抽吸成品罐内70%双氧水表面漂浮的少量工作液至工作液配制釜时，大量抽入了70%双氧水；工作液配制釜内原存有的氧化液、地沟工作液中含有氧化铝粉末、钯催化剂粉末、灰尘等杂质；这些杂质引起高浓度双氧水分解放热，导致釜内温度升高、双氧水分解加速、压力升高，最终引发高浓度双氧水发生剧烈分解爆炸、高浓度双氧水与工作液体系发生剧烈凝聚相爆炸，造成工作液配制釜粉碎性解体。事故发生前，装置现场有3名操作人员正在进行工作液回收作业，另有事故企业负责人、工艺、设备和维保等9人正在排查浓缩工艺系统70%双氧水产品浓度不达标问题，并对现场安全措施进行检查和办理设备拆解、临时管线使用等检维修作业审批手续，存在多人聚集情况，造成重大人员伤亡。1.辛涛，双氧水公司运行三班作业人员，违反操作规程进行抽油作业。对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，免予追究刑事责任。2.王明琦，双氧水公司运行三班作业人员，违反操作规程进行抽油作业。对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，免予追究刑事责任。3.梁毅，双氧水公司法定代表人，未严格履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责。对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，免予追究刑事责任。1.于明浩，中共党员，双氧水公司运行三班调度。在作业过程中违反有关安全管理的规定，对事故发生负有责任。因涉嫌重大责任事故罪，2023年5月18日被聊城市公安局经济开发区分局刑事拘留，2023年6月21日被聊城市东昌府区检察院批准逮捕。建议依法追究刑事责任。2.荣禄，群众，双氧水公司运行三班值班长。在作业过程中违反有关安全管理的规定，对事故发生负有责任。因涉嫌重大责任事故罪，2023年5月18日被聊城市公安局经济开发区分局刑事拘留，2023年6月21日被聊城市东昌府区检察院批准逮捕。建议依法追究刑事责任。3.李荟，中共党员，双氧水公司运行三班DCS操作员。在作业过程中违反有关安全管理的规定，对事故发生负有责任。因涉嫌重大责任事故罪，2023年5月18日被聊城市公安局经济开发区分局刑事拘留，2023年6月21日被聊城市东昌府区检察院批准逮捕。建议依法追究刑事责任。4.王超，中共党员，双氧水公司项目职能负责人、事发当天带班领导。违反有关安全管理的规定，对事故发生负有责任。因涉嫌重大责任事故罪，2023年5月18日被聊城市公安局经济开发区分局刑事拘留，2023年6月21日被聊城市东昌府区检察院批准逮捕。建议依法追究刑事责任。5.秦栋，中共党员，双氧水公司运行职能负责人。违反有关安全管理的规定，对事故发生负有责任。因涉嫌重大责任事故罪，2023年5月18日被聊城市公安局经济开发区分局取保候审，2023年6月13日被聊城市公安局经济开发区分局刑事拘留，2023年6月21日被聊城市东昌府区检察院批准逮捕。建议依法追究刑事责任。以上人员是中共党员的，由相关纪检监察机关加强与司法机关的沟通协调，在具备作出党纪处分条件后，及时作出处理。杨夫东，中共党员，双氧水公司副总经理，分管运行、工艺、设备等生产单元。违反有关安全管理的规定，对事故发生负有责任。涉嫌重大责任事故罪，建议依法追究刑事责任。17.张金林，时任鲁西集团党委副书记、安全总监，鲁西化工集团常务副总经理。未按照安全总监职责要求专项分管安全生产工作，协助主要负责人履行安全生产管理职责不到位。对事故发生负有重要责任。建议按照干部管理权限给予党纪政务处分，建议企业根据内部管理制度进行处理。中国中化拟给予其党内严重警告、降级处分，免去鲁西集团安全总监职务，年度绩效等级为C或以下，扣发年度绩效奖金60%。18.王延吉，时任鲁西集团党委书记、鲁西化工集团总经理。未认真履行主要负责人安全生产管理职责，未按规定确定符合条件的安全总监。疏于管理，对鲁西化工集团分管负责人及下属单位主要负责人未正确履行安全生产管理职责失察。对事故发生负有重要责任。建议按照干部管理权限给予党纪政务处分，建议企业根据内部管理制度进行处理。中国中化拟给予其党内严重警告、记大过处分，年度绩效等级为C或以下，扣发年度绩效奖金40%。（五）建议党委政府及部门层面给予党纪政务处分和组织处理人员（18人）2月7日，鲁西化工集团股份有限公司发布公告称：近日收到公司原董事长张金成先生提交的书面辞职报告，张金成先生申请辞去公司第八届董事会董事长职务，同时一并辞去公司第八届董事会战略与投资委员会主任委员职务。辞职后，张金成先生不再担任公司任何职务。公告中表述，张金成参加工作即进入鲁西化工，在鲁西化工工作了四十多年。
2月7日，鲁西化工选举董事王力刚为公司第八届董事会董事长。
3月11日，鲁西化工发布公告：收到董事蔡英强、高级管理人员王富兴先生提交的书面辞职报告。辞职后，蔡英强先生不再担任公司任何职务；王富兴先生将继续在公司工作。
3月14日，鲁西化工公布了关于副总经理的新人事任命：董事会同意聘任张立军先生为公司副总经理，与第八届董事会任期一致。张立军此前担任中国蓝星埃肯集团高级副总裁，江西星火有机硅有限公司党委书记、董事长等职务。
4月16日晚间，鲁西化工公告，由于受子公司2023年5月1日发生事故的影响，未能在证监会下发批文之日起12个月内完成发行股份吸收合并控股股东鲁西集团一事，该批文到期自动失效。
北京国化新材料技术研究院有限公司（ACMI）为专业从事化工新材料产业研究的行业服务机构，最初来源于2008年成立的中国硅材料信息研究中心，为中国石油和化学工业联合会中小企业工作委员会代管的全国性行业组织。ACMI面向社会提供客观可信的行业研究成果，发布行业报告、白皮书及其公共信息。
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